Wydzielanie dokumentacji medycznej

[sto]

W jednostce z którą współpracuję (DPS) przez lata gromadzono dokumentację medyczną w teczkach zbiorczych akt mieszkańców mieszkańców.
Wyglądało to tak, że w teczce (B50) znajdowała się zbiorcza dokumentacja mieszkańca spięta razem, a za nią oddzielona dokumentacja medyczna indywidualna obydwu rodzajów: tj. dokumentacja wewnętrzna (historie chorób, indywidualne karty zleceń lekarskich), zewnętrzna (wyniki badań, karty informacyjne, wypisy ze szpitali, opinie).

Na początku tego roku poproszono mnie o wydzielenie dokumentacji medycznej z akt zmarłych mieszkańców w celu przekazania jej do NZOZ-u, który świadczył usługi na rzecz DPS w określonych latach. Wydzieliłem więc całość dokumentacji medycznej z teczki (zgodnie z poleceniem), co nie było trudne, bo była wyraźnie oddzielona w teczce. Pojawiły się jednak dwa problemy.

PIERWSZY PROBLEM:
Jeżeli dobrze rozumiem, to sytuacja powinna wyglądać tak, że efektem mojej pracy powinny być trzy teczki:
1) Teczka mieszkańca B50 - gdzie znajdują się akta mieszkańca dokumentująca pobyt w DPS.
2) Teczka z dokumentacją medyczną wewnętrzną B20/B30 - i ona powinna zostać przekazana do NZOZ.
3) Teczka z dokumentacją medyczną zewnętrzną B20/B30 - którą powinienem ująć na nowym spisie dokumentacji medycznej i przechowywać w archiwum.

DRUGI PROBLEM:
NZOZ świadczył usługi w DPS od roku 2001 i od tego roku chcą przejąć akta. I tutaj pojawia się absurd. Dokumentacja medyczna ma charakter ciągły. Tzn. jeżeli ktoś przebywał w DPS od 1998-2003, to w karcie zleceń dokonywano kolejnych wpisów od 1998 do 2003. Moim zdaniem całość powinno się przekazać do NZOZ, bo karty zleceń są załącznikami do historii choroby i stanowią całość. Ale dostałem polecenie, aby rozdzielić karty zleceń tak, aby przekazać tylko to, co łapie się na 2001 rok. Czyli np. mam historię choroby założoną w 17 listopada 1994 roku, a wewnątrz stosik kart zleceń z wpisami od 1994 do 2002, to zgodnie z życzeniem zakładu powinienem przekazać te kartki, na których znajdują się wpisy od 2001 r. -_-

[Rovan]

Tak naprawdę masz nie dwa a trzy problemy:

1 - Wydzielanie części dokumentacji z teczek mieszkańców i formowanie z niej odrębnych jednostek archiwalnych jest sprzeczne z zasadą przynależności kancelaryjnej.
2 - Dokumentacja została wytworzona/zgromadzona przez DPS i jest częścią jego zespołu archiwalnego. Zatem na jakiej podstawie DPS chce ją przekazać innej jednostce - złamanie zasady proweniencji.
DPS powinien przechowywać tę dokumentację do czasu upływu okresu przechowywania, który (skoro jest ona częścią teczek zbiorczych mieszkańców) upłynie po 50 latach od zamknięcia teczki.

3 - Przekazywanie wybranej części dokumentacji medycznej do NZOZ łamie jednocześnie obydwie wspomniane wyżej zasady.

[sto]

Dzięki za odpowiedź.

Ad. 1 - Moim zdaniem nie. Dokumentacja mieszkańca i dokumentacja medyczna to dwa osobne hasła z wykazu akt mające dwie osobne kategorie archiwalne, a jednostka jest zobowiązana do ich przechowywania i udostępniania na podstawie zupełnie różnych aktów prawa, co oznacza, że od początku nie powinny być przechowywane razem. Dodatkowe akta mieszkańców i dokumentacja medyczna były wewnątrz teczki wyraźnie oddzielone, a dla akt mieszkańców stworzony był spis spraw nie uwzględniający dokumentacji medycznej. Rozdzielenie ich jest moim zdaniem zasadne.
Natomiast absurdem jest rozdzielanie tych historii chorób wewnątrz i to faktycznie jest sprzeczne z zasadą przynależności kancelaryjnej.

Ad. 2 - Niestety nie udało mi się porozmawiać bezpośrednio z przedstawicielami NZOZ, ale jeżeli dobrze rozumiem, to oni są podmiotem świadczącym usługi medyczne, a co za tym idzie zgodnie z Ustawą o prawach pacjenta i rzeczniku... to oni są zobowiązani do jej przechowywania i udostępniania. Fakt, że dokumentacja była przechowywana u nas był zaniedbaniem, które teraz naprawiamy oni i my.

Tak to widzę.

[Rovan]

Ad.1 To, ze są to dwie odrębne klasy i kategorie archiwalne jest w tym przypadku mniej istotne. Ważne, że dokumentacja ta była wytworzona/zgromadzona jako jedna całość.
Zresztą dokumentacja mieszkańców DPS (podobnie jak np. akta osobowe pracowników) to tzw. teczka zbiorcza, do której mogą trafić dokumenty z różnych klas JRWA.
W procesie archiwizacji powinno się zachować pierwotny kształt dokumentacji nadany przez aktotwórcę.

Ad.2 Trudno o 100% pewną oceną nie znając szczegółów. Na początek należałoby ustalić dlaczego dokumentacja medyczna znalazła się w DPS. Czy trafiła tam z placówki medycznej która ją prowadziła, czy była prowadzona na miejscu w trakcie wizyt lekarzy w DPS. W tym drugim przypadku wciąż będę twierdził, że zgodnie z art. 5 UNZA powinna być przechowywana w DPS.
Wprawdzie art. 24 ustawy o prawach pacjenta nakłada obowiązek przechowywania dokumentacji medycznej na podmiot medyczny, chodzi tu jednak o dokumentację wytworzoną/zgromadzoną przez ten podmiot, a nie przez inne podmioty dla których placówka medyczna świadczy usługi.

[Anna Sobczak]

Tak się zastanawiam, kto ma nadzór archiwalny nad dokumentacją medyczną przechowywaną przez NFZ?

[Kajka]

Nadzór archiwalny dba o materiały archiwalne. Za sposób przechowywania i zabezpieczenia dokumentacji niearchiwalnej odpowiada jej wytwórca. Sposób postępowania z dokumentacją medyczną (jako danymi sansytywnymi) reguluje między innymi ustawa o ochronie danych osobowych.

[Jarek]

Tak się zastanawiam, kto ma nadzór archiwalny nad dokumentacją medyczną przechowywaną przez NFZ?

No chyba właściwe archiwum państwowe ...

[Rovan]

NFZ jest instytucja państwową, nie jest przy tym wymieniony w UNZA jako jedna z jednostek, w których tworzy się archiwa wyodrębnione. Powinien zatem podlegać pod AP-y - na logikę centrala NFZ pod AAN, a oddziały terenowe pod właściwe miejscowo Archiwa Państwowe.

[Anna Sobczak]

Czy któreś archiwum przechowuje dokumentację medyczną?

Na metodyce na studiach nie porusza się tego typu dokumentacji...

[Mikołaj Nowacki]

I owszem. A właściwie - to chce przechowywać. APW przy zmianie jrwa dwa lata temu, przekwalifikowało do kategorii A akta pacjentów, którzy od 1951 roku chorowali w Warszawie na tyfus, bądź są jego nosicielami oraz wszelkie materiały, związane ze zbiorowymi zakażeniami w stołecznych szpitalach.